Civilité :	SelectionnerMadameMonsieurMademoiselle
	Date de naissance	format JJ/MM/AAAA exemple : 05/07/1986
	Quel est le code postal de votre lieu de travail ?
	Type de contrat :	SelectionnerCDICDDAutre
	Précisez votre type de contrat :
	Temps de travail :	SelectionnerTemps completTemps partiel
	Les jours travaillés sont ils précisés dans votre contrat ?	Oui Non
	Nombre d'année d'anciennetés
	Fonction exercée dans l'entreprise :
	Bénéficiez vous du statut de cadre ?	Oui Non
	Type de remuneration :	Salaire Commissions
	Revenu mensuel brut moyen (calculez à partir des trois dernier mois)
	Demandez vous le paiement d'heure supplémentaires ou des rappels de salaire ?	Oui Non
	Quelle est la raison qui vous conduit à faire appel à notre cabinet ?	SelectionnerLicenciementDémissionPrise d'acte de la ruptureautre
	Préciser cette raison :
	Est-ce un licenciment pour motif ?	Economique Personnel
	Quel est le motif de votre licenciement ?
	Avez-vous reçu une lettre de licenciement ?	Oui Non
	Quels sont les motifs de la rupture indiqués dans cette lettre ?
	Commentaire :
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